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东莞重大疾病医保政策修改意见 3.5万元起付 最高可达30万元

时间:2016-04-25 15:21问题发起人:www.mylovehome.com 东莞装修网 | 浏览次数:

4月22日,东莞市社保局公布《东莞市重大疾病医疗保险办法(征求意见稿)》(下称“意见稿”),“意见稿”指出,大病医保可通过招标购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务,这是与原政策对比最大的区别。大病医保起付标准为3.5万元,这与现行的标准一致。参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定,支付限额从10万元到30万元,共分为五个等级。

“意见稿”指出,本办法自2017年1月1日起实施,有效期至2021年12月31日。《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》(东府〔2016〕3号)同时废止。

东莞重大疾病医保政策明确适用范围和资金来源

“意见稿”明确了适用范围:参加东莞市社会基本医疗保险的参保人,同时参加大病保险;未参加社会基本医疗保险的参保人不能单独参加大病保险。

资金筹集方面,大病保险资金直接从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转,实行全市统筹,用人单位和参保人不再另行缴费。大病保险的筹资标准不超过上年社会基本医疗保险基金征收总额的5%。大病保险可接受公益慈善等多渠道来源的资金。

资金管理成为社会关注的焦点。该“意见稿”指出,大病保险资金参照社会基本医疗保险的管理方式进行年度核算,纳入社会保险基金财政专户,实行统一管理、分科列账,专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。

每年度大病保险资金结余部分返还社会基本医疗保险基金。大病保险政策性亏损可先由社会基本医疗保险累计结余基金垫付或从下年度的大病保险资金中列支。垫付资金报请市人民政府同意列支后,从社会基本医疗保险累计节余基金中作支出处理。

东莞重大疾病医保政策3.5万元起付 最高可达30万元

享受待遇条件及支付标准是广大参保人关注的重点。

“意见稿”透露,只要是参加东莞市社会基本医疗保险的参保人,同时可以享受大病医保待遇;未参加社会基本医疗保险的参保人不能单独参加大病医保。

大病医保起付标准为3.5万元,这与现行的标准一致。参保人年度内自付的合规医疗费用(含住院和特定门诊费用)累计超过大病医保起付标准以上的部分,由大病医保资金按规定支付。

参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定,支付限额从10万元到30万元,共分为五个等级。

大病保险资金年度累计支付参保人因疾病发生的住院和特定门诊医疗费用,不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内年度最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定:

(一)参保时间满2个月不足6个月的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为10万元;

(二)满6个月不足1年的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为15万元;

(三)满1年不足2年的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为20万元;

(四)满2年不足3年的,期内发生的合规医疗费用最高支付限额为25万元;

(五)满3年以上的,以后每年度发生的合规医疗费用最高支付限额为30万元。

大病保险期内最高支付限额与社会基本医疗保险期内最高支付限额分别核算。

支付比例方面,大病保险合规医疗费用,在最高支付限额以内按以下分段比例支付:超过起付标准,不足或等于10万元的合规医疗费用,支付60%;超过10万元的合规医疗费用,支付70%。

意外伤害按大病保险规定

如因意外伤害住院产生的基本医疗费用,由大病医保资金按规定支付。起付标准、可报项目范围及自付比例、最高支付限额等参照社会基本医疗保险住院基本医疗待遇有关规定执行。

其中,医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,大病医保资金先行支付后,有权向第三人追偿。

社保局工作人员解释,意外伤害住院往往涉及第三方赔偿,因此参保人本人或无须自付相关费用,这就造成了参保人无法享受医保相关待遇。因此此次调整特别提到意外伤害也可以享受大病医保。

引入商业保险机构参与

值得关注的是,此次公布的征求意见稿,明确了大病保险可通过招标购买服务方式引入商业保险机构参与经办服务,招标采购按政府采购相关规定实施。购买大病医保服务费用不超过大病医保资金当期收入的3%,当期核算,所需资金从当期大病医保资金中提取。

商业保险机构应依照合同协议提供服务,合同期限原则上为3年。商业保险机构未履行协议的,应当承担违约责任;情节严重的,可终止协议,购买大病保险服务费用剩余部分全额收回大病保险资金。

对于商业保险机构的服务行为和服务质量,还将建立服务质量评估机制进行综合评估。综合评估结果与购买大病保险服务费用的清算及商业保险机构的退出机制挂钩。

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